สำนักงานทนายความ
รับปรึกษากฎหมาย => ถามตอบ ร้องทุกข์ ทนายความ ปรึกษากฎหมาย ทั่วไป ฟรี 24 ชม => ข้อความที่เริ่มโดย: สถาพร ที่ มิถุนายน 05, 2018, 01:05:59 AM
-
สวัสดีค่ะ
ดิฉันทำประกันชีวิตและประกันสุขภาพ เมื่อปลายเดือน มีนาคม 61 ได้เข้ารับการรักษาที่ รพ.กรุงเทพราชสีมา เนื่องจากมีอาการเหนื่อย ตัวซีด เมื่อเข้ารับการรักษา พบว่าเกล็ดเลือดต่ำ เนื่องจากเสียเลือดจากการเป็นริดสีดวงทวาร จึงต้องให้เลือด รักษาพยาบาลประมาณ 3-4วัน
โดยทำการแจ้งตัวแทนประกันแล้วเมื่อเข้ารักษาพยาบาล จนเมื่อจะออกจากโรงพยาบาลเมื่อเคลียร์เรื่องค่าใช้จ่ายทางโรงพยาบาลแจ้งว่า บริษัทประกันปฏิเสธการจ่าย เนื่องจากต้องการสืบข้อมูลก่อนว่าดิฉันอาจจะมีหรือเป็นโรคอะไรมาก่อนการทำประกันสุขภาพแล้วไม่แจ้งบริษัท เนื่องจากการประกันสุขภาพเป็นแบบไม่ต้องตรวจสุขภาพ
ดังนั้นดิฉันจึงต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง เป็นจำนวน 50000 กว่าบาท จากวันที่ 28มี.ค จนถึง วันที่ 3 มิ.ย จึงได้รับจดหมายแจ้งไม่ต่ออายุกรรมธรรม์ประกันสุขภาพ เนื่องจากดิฉันมีโรคประจำตัวแล้วไม่แจ้ง จึงโทรไปถามที่บริษัท เจ้าหน้าที่ในส่วนของการเคลม ว่าตกลงการเคลมค่ารักษาพยาบาลที่ทำเรื่องเอาไว้นี่ตกลงไมได้รับแล้วใช่หรือไม่ เพราะไม่ได้รับหนังสือแจ้งจากทางบริษัทเลยแต่อย่างไร ทางเจ้าหน้าที่ ขอเช็ครายละเอียด แล้วแจ้งว่า ทางบริษัทปฏิเสธการจ่ายเนื่องจากพบว่า มีข้อมูลจากการที่ดิฉันเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลทหารผ่านศึกว่าเป็นโรคโลหิตจาง
ดังนั้นจึงถือว่าดิฉันมีโรคประจำตัวคือโลหิตจางแล้วไม่แจ้งตอนทำประกัน ดิฉันเลยถามว่าการปฎิเสธการจ่ายเงินเคลมของบริษัท นี่คือปฎิเสธเฉยๆโดยไม่ต้องมีเอกสารอะไรประกอบการปฎิเสธเลยหรือ ทางเจ้าหน้าที่แจ้งว่าใช่ เพราะเป็นระเบียบบริษัท
ถ้าดิฉันอยากได้เอกสารให้ไปขอที่โรงพยาบาลทหารผ่านศึกเอง หรือให้ทำเป็นหนังสือเพื่อขอเอกสารประกอบปฎิเสธการจ่ายกับบริษัทประกันเอง จึงทีข้อสงสัยว่า การปฎิเสธการจ่ายเงินเคลมตามที่ทำประกันสุขภาพไว้ บรษัทสามารถปฎิเสธผู้เอาประกัน โดยปฎิเสธเฉยๆโดยไม่ต้องมีเอกสารประกอบการปฎิเสธการจ่ายเลย หรือ ไม่ต้องมีจดหมายการปฎิเสธการจ่ายเลยแต่อย่างไร เลยหรือ และ มีกฎหมายใดที่อนุญาตให้บริษัทประกันสามารถทำแบบนี้ได้ เนื่องจากถามแล้วว่ามึในข้อมูลที่ระบุในสัญญากรรมธรรม์หรือไม่ และมีอยู่ในข้อใด เจ้าหน้าที่แจ้งว่าไม่มี แต่มีในระเบียบบริษัท
จึงมีความสงสัยว่าระเบียบบริษัทนี่สามารถใช้อ้างกับผู้เอาประกันที่เป็นลูกค้า ได้หรือไม่ เพราะลูกค้าจะรู้ถึงระเบียบบริษัทได้อย่างไร จึงอยากรบกวนทราบว่าในกรณีดิฉันควรทำอย่างไรคะ
-
เป็นเรื่องที่ต้องมีการคุ้มครองให้เยอะกว่าเดิมนะในความคิดผม